Protesi dell’anca
La protesi d’anca è stata la prima articolazione che il dott. Giordano ha affrontato nella sua carriera iniziata nel 1995. Questo intervento rimane una delle operazioni di maggior successo in tutta la medicina con rapido ed ottimale ritorno della funzionalità nella maggior parte dei casi: non a caso è stata denominata (insieme all’intervento di by-pass coronarico) la chirurgia del secolo. Inoltre i risultati tendono ad essere durevoli nei decenni a venire.
IN CHE COSA CONSISTE L’INTERVENTO DI PROTESI D’ANCA?
L’intervento di protesi d’anca consiste in una via d’accesso anteriore diretto oppure postero-laterale, nella rimozione delle porzioni consumate dell’articolazione e nel posizionamento di una protesi. Quest’ultima consiste in uno stelo che entra e si fissa nel femore, da una sfera di ceramica che a sua volta si articola con una coppa (denominata cotile) di metallo che accoglie la “plastica” di polietilene. (Figura 1)
Figura 1
Negli anni le protesi sono diventate sempre più piccole e anatomiche in quanto si è capito dove una protesi realmente attecchisce eliminando il metallo in più. Una protesi più piccola ed anatomica significa anche la necessità di minore esposizione e scollamento dei tessuti. Inoltre la variabilità dell’anatomia impone una maggiore personalizzazione dell’impianto, motivo per il quale ad oggi il dott. Giordano utilizza protesi d’anca anatomiche di ultimissima generazione e con la possibilità di scegliere per ogni paziente ben 38 misure e dimensioni dello stelo al momento dell’intervento.
La biotecnologia ci aiuta anche ad aumentare la durata delle protesi è questo viene in particolare dalla “plastica” (polietilene) che è il vero motivo per cui le protesi al giorno d’oggi hanno una durata quasi raddoppiata rispetto a 20 anni fa.
LA PROTESI A DOPPIA MOBILITA’
Una enorme passo avanti è stato fatto con l’introduzione delle protesi a doppia mobilità. Permette un doppio movimento della testa all’interno della plastica che a sua volta si articola con il cotile in metallo (figura 2). Fornisce una netta maggiore stabilità della protesi (aumentando la “jump distance”) ed un maggiore movimento sia per la suddetta doppia articolazione sia perché è possibile posizionare teste grandi con dimensioni simili all’originale.
Figura 2
LA PROTESI DI RIVESTIMENTO DELL’ANCA (RESURFACING)
a protesi di rivestimento (resurfacing) dell’anca (figura 3) consiste nella sostituzione delle sole superfici dell’anca e permette di conservare l’anatomia originale, di preservare al massimo l’osso, di ridurre al minimo la differenza di lunghezza delle gambe ed il rischio di lussazioni. Queste protesi sono state originariamente disegnate, impiantate e controllate per decenni dal suo precursore: Derek McMinn. Egli ha disegnato la protesi BHR (Birmingham Hip Resurfacing) che, ad oggi, è la protesi di rivestimento più affidabile e sicura in quanto vanta una casistica di migliaia di impianti con oltre 20 anni di follow up.
Figura 3
Il materiale utilizzato è il metallo in quanto solamente questo materiale è in grado di sopportare nel tempo gli enormi carichi richiesti per effettuare un’attività fisica intensa. Contestualmente l’accoppiamento tra metallo e metallo comporta negli anni la liberazione di ioni metallici: questo è il principale limite di questa protesi ed il motivo per cui non ha soppiantato nel tempo le protesi tradizionali.
È ideale in pazienti giovani, soprattutto di sesso maschile e che intendono effettuare attività sportive (anche agonistiche) o lavorative intense con l’anca operata. Non è indicato in tutti i pazienti in quanto necessita di un osso molto solido (tipicamente presente in pazienti maschi e giovani), con un’ampia superficie e di un’anatomia che deve essere relativamente conservata e senza deformità o distruzione ossea.
L’impianto della protesi di rivestimento avviene tipicamente mediante un accesso posterolaterale per la sua eccellente esposizione del femore e dell’acetabolo. Necessita di particolari release capsulari per poter esporre la testa femorale e di un impianto preciso delle componenti.
Il dr. Giordano esegue la protesi di resurfacing dell’anca in pazienti molto selezionati e ogni caso deve essere valutato attentamente per determinare se il paziente e l’anatomia sono adatte.
Domande frequenti
CON QUALE ACCESSO VIENE IMPIANTATA LA PROTESI ?
Il dott. Giordano utilizza due vie d’accesso all’anca: anteriore diretto e posterolaterale. Entrambe salvaguardano i muscoli abduttori (che sono il vero motore dell’anca), sono da considerarsi mini-invasive per differenti motivi e sono ugualmente valide avendo entrambe vantaggi e svantaggi. La lettera internazionale non evidenzia una superiorità dell’uno sull’altra e la possibilità di dominare questi due accessi mi permette di personalizzare la chirurgia per la migliore sicurezza e prestazione del paziente.
L’accesso anteriore diretto viene effettuato in posizione supina e non prevede distacchi tendinei in quanto avviene tra piani muscolari (per questo viene chiamato mini-invasivo dai suoi sostenitori) ma comporta la sezione della maggior parte della capsula articolare.
Riservo l’accesso anteriore diretto nei casi in cui l’anatomia e la clinica lo consentono in sicurezza: collo adeguatamente lungo, canale femorale relativamente largo, pazienti non osteoporotici, senza deformità complesse dell’acetabolo, in assenza di mezzi di sintesi e in pazienti non obesi con grande piega cutanee.
L’accesso postero-laterale viene effettuato in posizione laterale e prevede il distacco temporaneo di 2-4 tendini (con diametro variabile di 3-6 millimetri) associato alla capsula sottostante e concomitante riparazione a fine intervento mediante fori transossei con una restitutio ad integrum dell’anca stessa. Viene denominato mini-invasivo dai suoi sostenitori in quanto apre una porta di un quarto dell’articolazione che viene chiusa mediante la sua riparazione. Inoltre è possibile, in determinati casi, preservare uno dei 3-4 tendini (piriforme superiormente oppure otturatore inferiormente) aumentando ulteriormente la mini-invasività dell’approccio. Personalmente cerco di preservare sempre il tendine di sopra (piriforme) quando possibile. Inoltre è la via ideale in caso di revisione di protesi d’anca (ossia quando è necessario cambiare parzialmente o totalmente le componenti).
Riservo l’accesso postero-laterale nei casi in cui necessito di una esposizione ampia e gentile dei tessuti e dell’osso, ritenendolo il più sicuro nei casi complessi e con una anatomia più complessa
QUANTO SARA’ LUNGA LA CICATRICE ?
A prescindere dall’accesso le dimensioni dell’incisione possono variare e dipendono dalla distanza tra la pelle e l’articolazione: maggiore è questa distanza … più lunga sarà la cicatrice. Mediamente la cicatrice è lunga 10 cm. Il mio personale record è 6 cm in una donna particolarmente magra e piccola.
Non è importante la lunghezza ma quello che è sotto la cicatrice. La chirurgia dell’anca deve essere gentile con i tessuti e deve permettere una adeguata visualizzazione per impiantare con precisione la protesi. Incaponirsi con una incisione piccola ed inadeguata espone il paziente ad inutili rischi.
IN CHE COSA CONSISTE IL POST-OPERATORIO ?
Al postoperatorio ho dedicato una sezione a parte nel recupero rapido (vedi sezione “fast-track e continuità delle cure”). Sostanzialmente consiste in un breve periodo di ricovero nell’ospedale dove viene eseguito l’intervento e successiva dimissione a casa oppure presso un centro di riabilitazione dove completerà il suo recupero. La deambulazione (significa camminare) avviene mediante l’utilizzo dei bastoni canadesi e servono a proteggere la guarigione ossea. L’utilizzo dei bastoni dura variabilmente 3-4 settimane.
Discorso a parte è per quanto tempo il paziente può camminare nel primo periodo: il recupero delle attività funzionali (camminare, andare in bagno, utilizzo scale) avviene quasi subito, mentre l’uso indefinito (intendo dalla mattina alla sera) dell’anca non è consigliato prima di sei-dodici settimane.
QUALE ANESTESIA VERRA’ PRATICATA ?
Premetto che l’anestesia in tutte le sue fasi è appannaggio del medico anestesista (con cui avrete obbligatoriamente un colloquio ed una visita durante la preospedalizzazione).
L’anestesia praticata nella stragrande maggioranza dei casi sarà l’anestesia spinale associata eventualmente ad una sedazione. L’anestesia spinale consiste nell’iniezione a livello della colonna vertebrale di una quantità minima di anestetico atta ad addormentare fondamentalmente il lato da operare. Dura variabilmente poche ore in modo da poter recuperare il movimento e far agire i farmaci antidolorifici. Quando riprenderà la mobilità sarà pronto ad eseguire, rigorosamente sotto la supervisione del terapista della riabilitazione, la camminata il giorno stesso dell’intervento (cardine del fast track).
La sedazione consiste nella somministrazione di farmaci che la rilasseranno e la faranno dormire. Nella mia esperienza è una preferenza del paziente che gli anestesisti rispettano sempre.
Raramente e solamente in casi selezionati viene indicato dall’anestesista la necessità di eseguire un’anestesia generale.
COSA SUCCEDE SUBITO DOPO L’INTERVENTO ?
Subito dopo l’intervento verrà portato in un apposito reparto denominata P.A.C.U. (Post-Anesthesia Care Unit) che è adibita alle cure post anestesiologiche essenziale per garantire un’assistenza post-operatoria di alta qualità. In questo reparto verrà monitorato, osservato, riscaldato e stabilizzato prima di entrare nel reparto di degenza. In questo reparto effettuerà anche la radiografia dell’anca operata di controllo che sarà dal sottoscritto visionata.
In reparto verrà preso in carico dal personale paramedico e dovrà essenzialmente riposare.
QUANTO DURANO LE PROTESI D’ANCA ?
Questa è tra le domande più frequenti che mi vengono poste durante la visita e rispondo in maniera scientifica: il 97% delle protesi d’anca impiantate 10 anni fa sono ancora funzionanti, l’87% delle protesi impiantate 20 anni fa sono ancora funzionanti. Uno studio con l’intelligenza artificiale attesta una probabile durata del 92% a 30 anni con le protesi di ultima generazione.
La tecnologia (in particolare con protesi più piccole ed anatomiche e nella composizione della ceramica e del polietilene) e la tecnica chirurgica (corretto posizionamento della protesi e comprensione della biomeccanica) hanno fatto passi da gigante negli ultimi due decenni e hanno permesso una durata impensabile rispetto a venti anni fa. Questo è il motivo per cui non pongo particolari divieti ai pazienti giovani e una buona percentuale di pazienti che opero hanno un’età nettamente inferiore ai 60 anni: se un’anca artrosica interferisce con una normale vita quotidiana per la mancanza di movimento e per il dolore la domanda più importante non riguarda la durata della protesi ma quando il paziente tornerà ad una normale vita quotidiana o sportiva.
QUALI SONO I PROBLEMI CHE POSSONO INSORGERE ?
Nessun intervento chirurgico è esente da possibili rischi e complicanze. Anche la sostituzione protesica d’anca può comportare problemi, seppure rari. I possibili rischi strettamente chirurgici sono: infezione (0,2%), lussazione-frattura (1%); flebite-trombosi-embolia (0,5%); sofferenza cutanea; lesioni vascolari e nervose; metallosi; rigidità. Sono inoltre possibili rischi generici come anestesiologici e cardiocircolatori.
Tra i primi rischi, nella mia pratica, quattro punti riducono nettamente il rischio di complicanze rispetto al altri:
1. Il dott. Giordano è un chirurgo protesico ad alto volume: chirurghi che operano continuamente le stesse cose hanno minori complicanze rispetto a chirurghi che fanno lo stesso intervento più saltuariamente. La pratica rende perfetti!
2. La Casa di Cura Villa Betania GIOMI è una struttura protesica ad alto volume. Innanzitutto la struttura ha un’etica che pone sempre il paziente davanti a tutto e si prefigge di utilizzare tutti gli standard di eccellenza (in particolare in sala operatoria, aspetti che i pazienti non possono vedere). In secondo luogo tutte le figure (anestesisti, infermieri in sala operatoria, infermieri di reparto, terapisti della riabilitazione) sono ben istruiti e preparati. Anche in questo caso la pratica rende perfetti.
3. Per ultimo il protocollo fast track (recupero rapido) permette una rapida mobilizzazione del paziente sia a letto che in piedi, riducendo in modo significativo l’incidenza di flebiti, trombosi ed embolie. Il vero motivo per cui il dott. Giordano insiste e persevera nell’applicare il protocollo fast track (e vi assicuro che gran parte della continuità del percorso ricade sulle sue spalle) non è soltanto accelerare il recupero del paziente, ma soprattutto garantire una maggiore sicurezza.
4. La continuità delle cure. Un aspetto che preoccupa il paziente è il chirurgo che fugge. Il dott. Giordano visita tutti i suoi pazienti a tre settimane (o alla dimissione dal centro riabilitativo), 6 settimane con radiografia di controllo e 4 mesi con radiografie di controllo. Tutti i miei pazienti possono testimoniare la mia presenza in tutte le fasi postoperatorie.