Infezione protesi di ginocchio

Il dott. Giordano si è sempre interessato a questa difficile, impegnativa e stimolante condizione patologica, in particolare del ginocchio che è l’infezione protesica più difficile da affrontare. Questo perché a differenza della spalla oppure dell’anca, che sono circondate da muscoli, il ginocchio è un’articolazione sottocutanea con minori vie di entrata di antibiotici per via endovenosa.

Una infezione di protesi di ginocchio è una situazione clinica seria, da affrontare al più presto e con decisione. Comporta un precoce fallimento della protesi e che necessita di una lucida e preparata strategia basata su solide basi scientifiche tutte atte ad eliminare il germe dal ginocchio. Eccetto i casi eclatanti, spesso una protesi infetta si manifesta in maniera subdola rendendo difficile la diagnosi.

E’ una complicanza che prima si diagnostica, prima si affronta e prima (e con più probabilità) si risolve. Per questo eventuali atteggiamenti attendisti da parte dei pazienti, dei chirurghi oppure dei familiari non fanno altro che peggiorare la situazione e ridurre le probabilità di guarigione.

Un’infezione di protesi di ginocchio necessita di una strategia rigida senza eccezioni in quanto, anche “facendo tutto correttamente” non è garantito il successo, pertanto è fondamentale eseguire meticolosamente tutte le prescrizioni del caso.

Per ultimo il primo obiettivo del trattamento è risolvere l’infezione e non avere un ginocchio perfettamente funzionante alla fine del trattamento (cosa che peraltro può avvenire ma non sempre).

Purtroppo non esistono esami che “al 100 per 100” escludono un’infezione, allo stesso tempo non esiste una strategia chirurgica che garantisce una soluzione certa. Negli ultimi anni molto è stato fatto per capire la migliore strategia diagnostica e terapeutica, scartando esami e procedure che nel tempo si sono rivelate inutili.

Un’infezione può manifestarsi in due modi: in maniera eclatante oppure subdola.

INFEZIONE ECLATANTE: in questo caso il paziente lamenta febbre (anche alta), un ginocchio dolente, molto tumefatto e caldo. Sta all’esperienza del chirurgo distinguere quando questi quattro segni/sintomi sono fisiologici dopo una protesi di ginocchio (in quanto possono far parte del normale processo infiammatorio che si subisce dopo un intervento di protesi di ginocchio) oppure quando sono patologici. Segni che non lasciano dubbi sulla presenza di un’infezione sono la copiosa fuoriuscita di materiale purulento dalla ferita chirurgica oppure la presenza di fistole.

INFEZIONE SUBDOLA: in questo caso i sintomi sono più sfumati in quanto la presenza di febbre può essere variabile (se non addirittura completamente assente) cosi come la presenza di una tumefazione. Di solito sono presenti dolore e calore. Il ginocchio tende a non migliorare nel tempo e a peggiorare sempre di più. Anche in questo caso un chirurgo esperto deve capire quando ciò è fisiologico ma deve sempre mettere in atto tutte le procedure per scongiurare la presenza di un’infezione.

Non esistono esami patognomonici (significa di certezza) ma la diagnosi si basa su criteri multipli. Il primo approccio è la prescrizione di esami del sangue come emocromo, VES (Velocità di EritroSedimentazione) e PCR (Proteina C Reattiva). La loro positività NON è indice certo di un’infezione (come la loro negatività).

A ciò deve essere associato un prelievo dal ginocchio del liquido sinoviale per effettuare sia una conta leucocitaria che un esame colturale (che deve essere mantenuta in coltura per almeno 15-21 giorni) per tentare di isolare il germe. Questo prelievo deve essere effettuato in ambiente idoneo e con perizia. Il prelievo può e deve essere ripetuto se il sospetto d’infezione è consistente anche se uno precedente risulta negativo (cosiddetto falso negativo: 17-30% dei casi!).

L’isolamento del germe è l’aspetto più importante in quanto conferma 1. con certezza la diagnosi e 2. permette di sapere quale è il germe e, tramite antibiogramma, quali sono gli antibiotici più efficaci.

Purtroppo, anche nei migliori laboratori, non sempre è possibile isolarlo anche se presente (il così detto falso negativo). Altri esami del sangue oppure sul liquido sinoviale possono essere prescritti ma ad oggi nessuno si è rivelato determinante e la loro eventuale positività e grado di alterazione possono aiutare a prendere una decisione. Per ultimo l’esame intraoperatorio sul liquido sinoviale dell’alfa defensina ha dimostrato una altissima sensibilità e specificità, rappresentando ad oggi l’esame più efficace.

La prescrizione di scintigrafie ossee (anche con leucociti marcati) NELLA DIAGNOSI DI UNA INFEZIONE di protesi di ginocchio è stata nel tempo abbandonata uscendo dai principali protocolli diagnostici in quanto poco specifici o con sensibilità ridotta nel caso di infezioni croniche o a basso grado (con germi poco virulenti). Sottolineo che gli esami preoperatori devono supportare la decisione tra operare o meno nuovamente il ginocchio ed un esame con un sensibilità/specificità del 75% è da ritenersi molto bassa.

Esami di Risonanza Magnetica Nucleare, ecografie oppure TAC non hanno alcun ruolo, anche se visualizzano “liquido” nel ginocchio che può ed è fisiologico. Pertanto questi esami NON servono per la diagnosi di un’infezione protesica e possono solamente confondere le idee.
Al contrario un esame radiografico potrebbe essere utile per escludere altre cause di dolore e tumefazione come una frattura, una instabilità, una protesi mal posizionata oppure una protesi sovradimensionata/sottodimensionata (figura 1).

Serve un approccio multidisciplinare in quanto un’infezione di protesi di ginocchio deve essere anche valutato e trattato in collaborazione con un medico specialista in malattie infettive esperto in infezioni ortopediche. Inoltre serve una struttura ospedaliera in grado di affrontare il percorso con mezzi diagnostici, di laboratorio e chirurgici idonei. Ma specialmente serve un “direttore d’orchestra” che coordini i movimenti di tutti e che non permette ad altre figure, anche mediche e poco esperte in infezioni di protesi di ginocchio, di interferire.

Faccio un esempio: nel sospetto di un’infezione la cosa più naturale che si possa fare è “prescrivere un antibiotico” per bocca. Questo antibiotico non avrà la potenza e la specificità per entrare in un tessuto ermetico come il ginocchio e rischia di “nascondere” (non eleminare) il germe e/o creare ceppi resistenti a quella famiglia di antibiotici, rendendo può difficile la successiva battaglia contro l’infezione.

Esistono sostanzialmente 4 strategie:

1. Tecnica in due tempi (two stage)
2. Tecnica in un tempo (one stage)
3. Pulizia e lavaggio (irrigation & debridment)
4. Terapia antibiotica cronica

TECNICA IN DUE TEMPI (TWO STAGE): questa tecnica viene decritta per prima in quanto è il migliore approccio e quello che garantisce migliori risultati in particolare nei casi cronici e con germe difficile da trattare. Consiste in un primo intervento di rimozione della protesi infetta, nella rimozione tutti i materiali necrotici all’interno del ginocchio (debridement) e nel lavaggio prolungato con antisettici diluiti.
La pulizia all’interno del ginocchio si è dimostrato il gesto più importante ed efficace per abbassare la carica batterica. Nello stesso intervento viene impiantata una protesi temporanea (spaziatore) composto di materiale impregnato di antibiotico che lo libera nel tempo all’interno del ginocchio. In collaborazione con il medico infettivologo verrà infusa la giusta terapia antibiotica in base ai risultati delle analisi effettuate precedentemente e che determinano i farmaci più efficaci per combattere il germe responsabile.

Gli spaziatori temporanei possono essere di due tipo: fisso o mobile. Il primo (denominato anche spaziatore statico) blocca il ginocchio in estensione e si utilizza nei casi in cui manca tessuto osseo o legamentoso, quando la cute e i tessuti interno sono molto fragili oppure quando il germe/i è molto virulento (figura 2).

Gli spaziatori mobili sono protesi di plastica impregnate di cemento e hanno la forma di una protesi normale e permettono una precoce mobilizzazione del ginocchio con risultati funzionali migliori. Di recente è stata codificata la procedura secondo Hofmann che consiste nell’utilizzare protesi standard che sono molto più tollerata dal paziente e con lo stesso tasso di successo degli altri spaziatori (figura 3). Questa tecnica fornisce anche la possibilità di lasciarla in sede definitivamente nel caso non sia possibile operare una seconda volta il paziente per le sue comorbidità, anche se va sottolineato che non si deve pretendere da essa una durata e una funzione ottimale.

Dopo un periodo variabile di 8-12 settimane verrà effettuato un secondo intervento con rimozione dello spaziatore, nuova pulizia dei tessuti e l’impianto di una protesi definitiva da revisione(figura 4).

TECNICA IN UN TEMPO (ONE STAGE): viene decritta per seconda perché ha indicazioni molto strette, non tutta la letteratura internazionale è concorde sulla sua efficacia e spesso fornisce risultati minori in termini di risoluzione dell’infezione. Consiste nell’effettuare in una chirurgia sola la rimozione della protesi infetta, la pulizia del ginocchio e l’impianto di una protesi definitiva da revisione. Dopo questo intervento verrà prescritta un’adeguata terapia antibiotica. Devono sussistere le seguenti condizioni:

• germe certamente isolato da un esame colturale
• deve essere presente un solo batterio responsabile
• il batterio non deve essere multiresistente
• in batterio non deve essere aggressivo
• il paziente deve essere in buone/ condizioni generali e non avere importanti comorbidità
• non devono coesistere fuoriuscita di materiale purulento o fistole

PULIZIA E LAVAGGIO o DAIR (DEBRIDMENT ANTIBIOTICS and IMPLANT RETENTION): consiste nel mantenere le componenti metalliche in sede, nella rimozione del polietilene (unica porzione della protesi rimuovibile e non fissato all’osso), una ampia pulizia articolare del tessuto necrotico ed infetto, un lavaggio prolungato del ginocchio e nella somministrazione di antibiotici per via endovena e per via orale. Trova la sua indicazione nelle infezioni acute ossia quando i sintomi di infezione sono eclatanti ed insorgono entro 2-6 settimane dall’impianto. Possono avere un’indicazione nelle infezioni tardive ematogene a patto che venga eseguito pochissime settimane dall’insorgenza dei sintomi e se la protesi è ben fissata. Un lavaggio ha indicazioni molto ristrette in quanto queste condizioni si presentano raramente. Inoltre il successo dipende da diversi fattori quali tipo di germe, comorbidità e tempistica dell’intervento, con un tasso di successo del 60-65%

TERAPIA ANTIBIOTICA CRONICA: anch’esso ha indicazioni limitate e fornisce scarsi risultati. Si effettua quando le condizioni generali del paziente pongono eccessivi rischi operatori. La terapia antibiotica deve essere prescritta, monitorizzata e variata rigorosamente da un medico infettivologo.

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