L’intervento consiste nella rimozione delle superfici patologiche e nel posizionamento di una protesi in parte metallica (che viene infissa nell’omero e su cui viene impiantata una testa) ed eventualmente in parte di “plastica” che sostituisce la giuntura (che viene infissa sulla glena) come si vede nella figura 1. La stabilizzazione dell’impianto avviene sia nell’immediato, sia nel tempo, con la guarigione dei tessuti intorno alla sua nuova articolazione.

Come spiegato in precedenza, la protesi di spalla dipende strettamente dalla presenza e dalla qualità dei tendini della cuffia dei rotatori. Nei casi in cui questi risultino insufficienti, non è possibile impiantare una protesi di spalla anatomica. In tale caso è necessario utilizzare una protesi più vincolata, chiamata “inversa” (figura 2). E’, in pratica, una protesi che funziona senza i tendini della cuffia dei rotatori in quanto crea un nuovo fulcro stabile che mette in tensione il deltoide che diventa il motore principale della spalla.

I risultati di questa protesi sono, con le indicazioni corrette, ottimi e studi con follow-up superiori a 10 anni indicano una sopravvivenza del 90% degli impianti. Inoltre nella protesi inversa la fissazione solida sulla glena facilita correzioni di orientamento con innesti d‘osso o con la forma modificata della protesi stessa. La parte omerale può essere fissata con o senza cemento (figura 3).

Prevede la sola sostituzione protesica della testa omerale senza l’infissione nel canale omerale dello stelo. Al contrario la glena può essere sostituita. Viene utilizzata in casi particolari come gli esiti di frattura della spalla (figura 4) in cui la testa omerale guarisce lontano dall’asse omerale impedendo l’impianto di una protesi di spalla tradizionale (figura 5).

A differenza della protesi di ginocchio o di anca l’autonomia del paziente dopo l’intervento è quasi immediata in quanto il paziente può subito camminare. Il ricovero in ospedale è di pochi giorni (anche 1 o 2 notti) e il paziente non ha limitazioni ad uscire di casa per effettuare eventualmente fisioterapia.

Premetto che l’anestesia in tutte le sue fasi è appannaggio del medico anestesista (con cui avrete obbligatoriamente un colloquio ed una visita durante la preospedalizzazione). L’anestesia praticata nella stragrande maggioranza dei casi sarà l’anestesia regionale e generale.

L’anestesia regionale consiste nell’iniezione a livello del plesso di una quantità minima di anestetico atta ad addormentare fondamentalmente la spalla. Dura variabilmente alcune ore in modo da non sentire dolore nelle prime ore e per dare il tempo agli antidolorifici di agire. L’anestesia generale è utile per avere un rilassamento completo della spalla.

Raramente e solamente in casi selezionati viene indicato dall’anestesista la necessità di eseguire l’intervento nella sola anestesia regionale.

Subito dopo l’intervento verrà portato in un apposito reparto denominata P.A.C.U. (Post-Anesthesia Care Unit) che è adibita alle cure post anestesiologiche essenziale per garantire un’assistenza post-operatoria di alta qualità. In questo reparto verrà monitorato, osservato, riscaldato e stabilizzato prima di entrare nel reparto di degenza. Qui effettuerà anche la radiografia della spalla operata di controllo che sarà dal sottoscritto visionata.

In reparto verrà preso in carico dal personale paramedico e dovrà essenzialmente riposare.

Premettendo che ogni paziente è diverso e che è necessario seguire rigorosamente le mie indicazioni nel postoperatorio, di solito subito dopo l’intervento l’arto operato viene messo a riposo in un tutore con un piccolo cuscino (figura 6): il tempo di utilizzo dipende dai danni riscontrati nella spalla, ma dura di solito 2-3 settimane. Da subito vengono incoraggiati piccoli esercizi passivi (significa senza utilizzare i muscoli della spalla) e attivi come, ad esempio, toccarsi la fronte con la mano. La fisioterapia inizia dopo un tempo variabile. Il primo obbiettivo dei terapisti della riabilitazione è il recupero passivo del movimento della spalla, proteggendo al contempo la riparazione del tendine sottoscapolare ed evitando quindi i movimenti di eccessiva rotazione esterna.

Nella protesi totale di spalla gli esercizi attivi (utilizzando i muscoli della spalla) vengono iniziati solo quando il movimento passivo della spalla è completo: ciò di solito avviene dopo 2-4 settimane. Nei mesi a venire verranno incoraggiati sempre di più esercizi complessi e contro resistenza per recuperare movimento, forza e coordinazione.

Paradossalmente il recupero della protesi inversa è più rapido in quanto non bisogna aspettare la guarigione dei tendini. I movimenti passivi e attivi vengono incoraggiati subito, si stimola il paziente ad utilizzare subito la mano per mangiare e lavarsi. Anche l’utilizzo del tutore è di minore durata: 1-2 settimane.

Questa è tra le domande più frequenti che mi vengono poste durante la visita e rispondo in maniera scientifica: il 91% delle protesi anatomiche ed il 90% delle protesi inverse impiantate 10 anni fa sono ancora funzionanti. Queste percentuali riguardano impianti più vecchi e questo valore è molto probabilmente più alto con le protesi attuali in quanto la tecnologia e la tecnica chirurgica hanno fatto passi da gigante negli ultimi 10 anni.

Nessun intervento chirurgico è esente da possibili rischi e complicanze. Anche la sostituzione protesica di spalla può comportare problemi, seppure rari. I possibili rischi strettamente chirurgici sono: infezione (0,2%), rigidità-instabilità (1%); flebite-trombosi-embolia (0,5%), fratture/lussazioni (1%); sofferenza cutanea; lesioni vascolari e nervose. Sono inoltre possibili rischi generici come anestesiologici e cardiocircolatori.

Tra i primi rischi, nella mia pratica, tre punti riducono nettamente il rischio di complicanze rispetto al altri:

1. Il dott. Giordano è un chirurgo protesico ad alto volume: chirurghi che operano continuamente le stesse cose hanno minori complicanze rispetto a chirurghi che fanno lo stesso intervento più saltuariamente. La pratica rende perfetti!
2. La Casa di Cura Villa Betania GIOMI è una struttura protesica ad alto volume. Innanzitutto la struttura ha un’etica che pone sempre il paziente davanti a tutto e si prefigge di utilizzare tutti gli standard di eccellenza (in particolare in sala operatoria, aspetti che i pazienti non possono vedere). In secondo luogo tutte le figure (anestesisti, infermieri in sala operatoria, infermieri di reparto, terapisti della riabilitazione) sono ben istruiti e preparati. Anche in questo caso la pratica rende perfetti.
3. La continuità delle cure. Un aspetto che preoccupa il paziente è il chirurgo che fugge. Il dott. Giordano visita tutti i suoi pazienti a tre settimane (o alla dimissione dal centro riabilitativo), 6 settimane con radiografia di controllo e 4 mesi con radiografie di controllo. Tutti i miei pazienti possono testimoniare la mia presenza in tutte le fasi postoperatorie.