FALSI MITI: LA MINI-INVASIVITA’

E’ la parola magica che tutti gli ortopedici utilizzano per descrivere la loro chirurgia. Mini-invasivo echeggia tagli piccoli, recuperi miracolosi, ripresa dell’attività sportiva spettacolari e vergogna se non hai scelto un chirurgo mini-invasivo. E’ il classico specchio per le allodole.

Premesso che si sarà veramente mini-invasivi quando, tra 1000 anni (forse), si riuscirà a teletrasportare una protesi nel corpo umano, come nel telefilm Star Trek.

Richard Rothman è stato uno dei più influenti chirurghi ortopedici degli ultimi decenni e ha detto: “sii gentile con i tessuti, sii veloce, ottieni una buona visualizzazione e ignora la chirurgia mini-invasiva che non ha mai guarito nulla” (doi.org/10.1016/j.arth.2016.05.036)

Facciamo chiarezza. La mini-invasività è insita nelle protesi il cui merito è delle ditte, della comprensione della biomeccanica e del progresso.

Rispetto a 10-15 anni fa le protesi d’anca sono più anatomiche e più piccole in quanto si è capito dove una protesi attecchisce eliminando il metallo in più. Questo permette accessi più piccoli, minore scollamento dei tessuti e la conseguente “mini-invasività”. Inoltre fino a 10 anni fa gli steli femorali avevano poche misure costringendo a volte ad impiantare protesi troppo “forzate” oppure troppo “lente”. Ad oggi il sottoscritto utilizza solamente protesi d’anca anatomiche di ultimissima generazione e con la possibilità di scegliere per ogni paziente ben 38 misure e dimensioni dello stelo al momento dell’intervento.

Rispetto a un decennio fa le protesi di ginocchio necessitavano a volte di tagli maggiori per bilanciare l’articolazione in quanto non erano a disposizione tante misure ed ogni misura aveva una sola dimensione. Inoltre le protesi non prevedevano la lateralità producendo protesi che potevano essere impiantati sia nel ginocchio destro che sinistro con l’anatomicità che andava in parte a farsi benedire.

Nel tempo alcune ditte hanno ampliato il numero di misure delle protesi, fornito protesi di due dimensioni per ogni misura (cosidette “narrow”, sconosciute a molte ditte) e fornito impianti “destro” e “sinistro”. L’evoluzione nel disegno (e la migliore comprensione della biomeccanica) delle protesi ha anche permesso di aumentare la stabilità insita della protesi consentendo in molti casi di evitare la sezione/allentamento di alcuni legamenti durante la chirurgia. Questo si è tradotto in interventi più veloci, minori scollamenti e recuperi più rapidi rispetto a 10-15 anni fa. Il sottoscritto utilizza una protesi di ginocchio di ultima generazione con la possibilità di impiantare (cementato oppure in titanio) 9 taglie tibiali anatomiche (quindi 18 considerando la lateralità) e 21 taglie femorali anatomiche (quindi 42 considerando la lateralità) per ogni paziente, oltre a poter usufruire di ben 5 differenti inserti (CR-UC-MC-PS-CPS) che forniscono una stabilità variabile a seconda dell’esigenza del ginocchio.

Per quanto riguarda le protesi di spalla si è capito nel tempo che la fissazione della protesi nell’arto superiore non necessita di una fissazione cosi rigida in quanto la spalla non è un arto di carico (non camminiamo sulle mani). Questo ha portato a ridurre la grandezza degli steli (specialmente in presenza di un buon tessuto osseo) sia in lunghezza che in larghezza. Ciò ha comportato, oltre a minori tempi chirurgici, alla possibilità di potere esporre e scollare di meno. In pratica l’intervento è diventato più mini-invasivo grazie al disegno della protesi. Il sottoscritto utilizza una protesi di spalla di ultimissima generazione con la possibilità di impiantare 14 taglie di diversa lunghezza e larghezza oltre a poter usufruire di 2 differenti inserti che forniscono una stabilità variabile a seconda dell’esigenza della spalla.

Premetto due punti: 1. che il sottoscritto effettua sia l’accesso anteriore “mini-invasivo” che l’accesso postero-laterale e 2. mi perdonino, se non menziono, tutti gli ortopedici che utilizzano l’accesso laterale diretto che è una via validissima ancora oggi ampiamente utilizzata.
Andiamo ad analizzare e confrontare questi due accessi.

L’accesso anteriore “mini-invasivo” viene definito tale in quanto non distacca alcun tendine ma necessita del distacco e rimozione a 270° della capsula articolare (viene preservata solamente la capsula posteriore). Chi impianterà una protesi con questo accesso avrà una lievissima minore possibilità di lussazione e di pareggio degli arti ma una altrettanta lievissima possibilità maggiore di lesioni neurologiche, infezione, fratture femorali e scollamenti precoci del femore (e non si è mai esenti dalle lussazioni).

Di contro l’accesso posterolaterale prevede il distacco temporaneo di 3-4 tendini larghi del diametro variabile di 3-6 millimetri associata alla capsula sottostante e concomitante riparazione a fine intervento mediante fori transossei. Quindi tre/quarti della capsula articolare non vengono intaccati e la restante capsula con i tendini vengono riparati come il buon Signore ci ha creati. Chi impianterà una protesi con questo accesso avrà una lievissima maggiore possibilità di lussazione (complicanza ancora di più minimizzata dall’utilizzo di teste femorali più grandi ed anatomiche) e di mancato di pareggio degli arti ma una altrettanta lievissima minore possibilità di lesioni neurologiche, infezione, fratture femorali e scollamenti precoci del femore.

Nell’ambito degli accessi postero-laterali in determinati casi è possibile salvare uno dei tendini di sopra o di sotto.

Nel primo caso si preserva il tendine piriforme e viene chiamato Superior Transverse Atraumatic Reconstruction (STAR) oppure Sparing Piriformis and Internus, Repair Externus (SPAIRE). E’ lo stesso intervento tradizionale con la descrizione di essere “mini-invasivo”. Anche in questo caso i tendini e la capsula vengono distaccati temporanemente per essere riparati con fori transossei. Il sottoscritto cerca sempre (quando possibile) di preservare il tendine piriforme quando esegue un accesso posterolaterale e se non ci riesce è perché ha di fronte un’anca molto rigida che necessita di uno scollamento adeguato per l’esposizione.

Nel secondo caso vengono preservati i tendini di sotto, viene sezionato il tendine piriforme e l’otturatore e vengono preservati i tendini di sotto e la banda ileotibiale (che anche negli altri accessi non viene mai intaccata o lasciata aperta). Questo accesso viene chiamata “diretta superiore” e anch’essa denominata inappropriatamente “mini-invasivo”. E’ semplicmente una variante messa in pratica quando possibile.

In conclusione ogni accesso dovrebbe essere chiamato semplicemente con il suo nome e nessuno si merita pienamente il termine “mini-invasivo”, a meno che non venga inventato il teletrasporto di Star Trek.