Recupero rapido protesi ginocchio e anca

CHE COSA E IL RECUPERO RAPIDO NELLA PROTESI DI GINOCCHIO O ANCA ?

Nasce dalla necessità negli Stati Uniti d’America di ridurre il ricovero in ospedale dopo un intervento di protesi di ginocchio o di anca a 2 o 3 giorni. I pazienti americani vengono istruiti durante il ricovero, autonomizzati e dimessi a casa con tutte le cure del caso.

Tale recupero rapido (che viene chiamato anche “fast track”) non ha solamente lo scopo di ridurre i tempi di degenza in un ospedale (cosa molto gradita da alcuni), ma porta notevoli benefici per il paziente in termini di recupero più rapido delle sue funzioni e autonomia e di riduzione delle complicanze postoperatorie. E’ una procedura con solide evidenze scientifiche ma che necessita di una affinata conoscenza della procedura.

COME FUNZIONA IL RECUPERO RAPIDO POST-CHIRURGICO

Ciò è reso possibile dalla precocissima mobilizzazione a letto del paziente, dal suo quasi immediato posizionamento seduto e dal precoce posizionamento in piedi per camminare il giorno stesso dell’intervento.

La mobilizzazione e deambulazione precoce comporta i seguenti vantaggi:

  • Riduzione della perdita del tono muscolare post-intervento
  • maggiore circolazione del sangue degli arti inferiori e riduzione del rischio di flebiti o trombosi
  • riduzione della formazione di aderenze e minore rischio di rigidità delle articolazioni sostituite
  • migliore ossigenazione di tutti i tessuti del corpo e ripresa della funzioni vitali

recupero-rapidoTutto ciò non sarebbe possibile senza una tecnica chirurgica moderna, una gestione medica approfondita e mirata ad un adeguato controllo del dolore, alla riduzione del sanguinamento postoperatorio, alla prevenzione più sistematica delle complicanze ed ad una adeguata informazione fornita al paziente prima e dopo l’intervento di protesi di ginocchio o anca.

Di fondamentale importanza è, quindi, l’approccio multimodale all’intervento e di tutto ciò che accade prima, durante e dopo di esso, oltre che la piena collaborazione delle figure infermieristiche, mediche, fisioterapiche e anestesiologiche, senza le quali il solo chirurgo da solo non sarebbe in grado di portare a termine.

INFORMAZIONE PRE-OPERATORIA

A mio avviso e nella mia esperienza, uno dei maggiori problemi che riscontro parlando con un paziente che deve essere operato di protesi di ginocchio oppure anca è l’immagine distorta di ciò che affronterà nel postoperatorio e di quello che serve per raggiunge una piena autonomia.

Spiegare al paziente mediante libretti informativi (che potete trovare nella sezione “informazioni per il paziente”) ed una lezione preoperatoria ha migliorato molto l’autonomia dei pazienti da me operati nel postoperatorio. Ciò serve a tracciare una strada maestra che il/la paziente deve seguire, definire le tappe del recupero (incoraggiando pazienti troppo timorosi oppure ridimensionando le aspettative di recuperi troppo veloci) e fornire pratiche istruzioni su quello che il paziente deve fare e non deve fare.

L’informazione permette al paziente ed ai suoi familiari di diventare protagonisti attivi del recupero e non osservatori passivi.

INTERVENTO CHIRUGICO

L’intervento di protesi di ginocchio si è notevolmente evoluto negli ultimi 10-15 anni ed una tecnica chirurgica moderna contribuisce ad una migliore ripresa postoperatoria del paziente. Le incisioni di 30 cm del passato per impiantare una protesi di ginocchio non sono più necessarie, al giorno d’oggi (in un paziente magro) possono bastare incisioni di 13-15 cm. Inoltre, un tempo, la rotula e l’apparato estensore (tendine rotuleo e tendine quadricipitale) venivano ruotate di 180° per esporre il ginocchio per tutta la durata dell’intervento, ponendo queste strutture sotto una importante tensione e rischio di lacerazione: questo non viene più eseguito. Infine l’essenzialità dei gesti chirurgici e l’ergonometria dello strumentario hanno reso più rapido l’impianto delle protesi. Il dott. Giordano con l’aiuto della sua equipe riesce a impiantare una protesi di ginocchio in 40-60 minuti (compresa la protesizzazione della rotula). Tutte queste modificazioni hanno contribuito a rendere più fattibile un recupero più per il paziente in quanto riducono la genesi del dolore e della tumefazione postoperatoria.

GESTIONE DEL SANGUINAMENTO

Ad oggi la percentuale di trasfusioni di sangue omologo nei due ospedali dove effetto il fast-track dopo un intervento di protesi di ginocchio e anca (primaria e senza morbidità importanti) è dello zero per cento negli ultimi due anni. Nella mia pratica tale percentuale fino all’aprile 2011 era di poco più del 30% e del 10% tra aprile 2011 e maggio 2013. Ciò si è raggiunto mediante una più rapida e meticolosa tecnica operatoria, l’utilizzo razionale di farmaci che riducono il sanguinamento ed il dolore, nell’utilizzo razionato del laccio emostatico (nella sola chirurgia del ginocchio) e nella chiusura ermetica dell’articolazione nella fase di sutura del campo chirurgico.

GESTIONE DEL DOLORE

Uno dei pilastri del recupero rapido è la riduzione postoperatoria del dolore senza la quale non è possibile effettuare una adeguata riabilitazione precoce

L’utilizzo e la comprensione del meccanismo d’azione dei diversi farmaci locali e sistemici permette di “addormentare” la sola articolazione operata senza compromettere le sue capacità motorie e di minimizzare gli effetti collaterali e nocivi di alcuni farmaci eliminandone il loro utilizzo (come la morfina).

La gestione del dolore inizia dalla somministrazione prima dell’intervento di sostanze anti-infiammatorie e antidolorifiche (somministrazione pre-emptive) al fine di anticipare il dolore post-operatorio. Durante l’intervento vengono praticate iniezioni di un adeguato contenuto di anestetico in determinanti punti strategici dell’articolazione al fine di addormentare la sensibilità dell’articolazione

Infine vengono somministrati farmaci antidolorifici dopo l’intervento.

Un ruolo fondamentale spetta all’anestesia (spinale) con cui si pratica questo intervento. Essa deve essere efficace per permettere il gesto chirurgico, avere una durata non eccessiva per ripristinare rapidamente le funzioni motorie degli arti inferiori e non deve influenzare eccessivamente lo stato di coscienza per permettere al paziente la piena collaborazione quando inizierà la mobilizzazione precoce.

Infine l’utilizzo abbondante di ghiaccio (crioterapia) nel postoperatorio è uno strumento efficacissimo per ridurre l’infiammazione e la tumefazione che inevitabilmente vengono causati dall’atto chirurgico.

RECUPERO EFFETTIVO

Questo è possibile grazie alla presenza di un terapista della riabilitazione dedicato che verificherà il corretto svolgimento ed esecuzione della ginnastica.

Viene iniziato poche ore dopo l’intervento (il giorno stesso) e consiste nell’inizio di ginnastica a letto mediante:

  1. mobilizzazione delle caviglie per stimolare il ritorno venoso
  2. stimolazione del quadricipite (il motore del ginocchio) schiacciando il ginocchio sul letto e successivamente sollevando in alto la gamba.

Quest’ultimo esercizio è possibile dopo 2-3 ore dall’intervento quando sarà terminato l’effetto dell’anestesia.

La fase successiva (sempre il giorno stesso) consiste nel posizionare il paziente seduto con le gambe fuori dal letto e flesse di 90°. Ciò è reso più agibile grazie all’assenza di “tubi” dal corpo come cateteri vescicali oppure drenaggi dal ginocchio o anca che abitualmente non utilizzo.

Se questa posizione prolungata di almeno 5 minuti non produce vertigini o abbassamenti della pressione arteriosa si procede (sempre il giorno stesso) alla messa in piedi del paziente e alla sua deambulazione per alcune decine di metri mediante girello ascellare. Questo deve essere eseguito solamente in presenza del terapista della riabilitazione dedicato e mai da soli nelle prime 24-48 ore.

Il giorno dopo e il giorno seguente il recupero procede insegnando al paziente a posizionarsi seduto da solo ed all’utilizzo delle stampelle canadesi. In genere in seconda o terza giornata il paziente (adeguatamente istruito) è in grado di camminare da solo e senza la presenza del terapista della riabilitazione: per eseguire ciò il paziente deve essere espressamente autorizzato.

L’eventuale dimissione a casa avviene dopo che è stato verificato che il paziente ha appreso correttamente la deambulazione e la gestione del quotidiano; viene fornita ed attentamente spiegata la lettera di dimissione dattiloscritta con tutte le indicazioni dei giorni e delle tappe a venire che devono essere scrupolosamente seguite dal paziente. Lo stesso avviene se il paziente proseguirà il suo recupero presso un centro riabilitativo che nella regione Lazio è di 21 giorni circa.

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