Lesione della cuffia dei rotatori

CHE COSA E’ LA CUFFIA DEI ROTATORI ?

La cuffia dei rotatori è formata dall’insieme di cinque tendini (sovra-spinoso, capo lungo del bicipite, sottospinoso, sottoscapolare e piccolo rotondo) che collegano l’omero con la scapola. I tendini sono strutture che si attaccano da una parte ad un osso e dall’altra ad un muscolo. L’attivazione del muscolo permette di muovere l’osso dall’altra parte. Questi tendini funzionano quindi come una leva e consentono un movimento coordinato del braccio ed il sollevamento della spalla. Il tessuto tendineo è tra i meno vascolarizzati del corpo umano il che lo rende tra i più difficili da fare guarire.

CHE COSA E’ LA LESIONE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI ?

La lesione della cuffia dei rotatori è l’interruzione del fulcro o del braccio della potenza della leva sopra descritta. E’ una patologia dolorosa ed invalidante che nel tempo tende a peggiorare se non adeguatamente trattata in quanto la lesione tende ad aumentare e retrarsi nel tempo. Può consistere nella rottura di uno o più tendini della spalla. I tendini più frequentemente coinvolti sono rispettivamente il sovra spinoso (chiamato anche sopraspinoso oppure sovra spinato), il sottospinoso (chiamato anche sottospinato), il capo lungo del bicipite, il sottoscapolare ed il piccolo rotondo.

TUTTE LE LESIONI SONO UGUALI ?

Le lesioni possono coinvolgere un solo tendine oppure due o più tendini. In tale caso vengono chiamate lesioni massive. Il fattore più importante è il grado di retrazione della lesione che determina anche la sua grandezza. Quest’ultimo fattore classifica le lesioni della cuffia dei rotatori in piccole, medie e grandi. (figura 1)
Lesione della cuffia dei rotatori

PERCHE’ SI VERIFICA LA LESIONE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI ?

Per due ragioni:

  1. La causa più frequente è il deterioramento della qualità del tendine dovuta ad un eccessivo utilizzo. (ad esempio attività manuali del braccio al si sopra della testa).
  2. La seconda causa è rappresentata da un evento traumatico della spalla come ad esempio cadute sull’arto superiore.

Le lesioni avvengono di solito nell’età più adulta (al di sopra dei 50 anni) sia perchè si riduce la vascolarizzazione dei tendini, sia perché con il tempo perdiamo elasticità di tutti i tessuti.

COME SI MANIFESTA UNA LESIONE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI ?

Il sintomo principale è il dolore della spalla e del braccio che può essere presente durante le normali attività quotidiane o addirittura a riposo. A questo si associa una mancanza di forza, specialmente per pesi, anche leggeri, lontani dal corpo (tecnicamente perché si allunga il braccio di resistenza della leva-spalla). Nei casi più avanzati si manifesta con una netta difficoltà a sollevare il braccio. Il dolore è tipicamente localizzato alla spalla e può irradiarsi fino alla metà del braccio a livello dell’inserzione del deltoide. Spesso si manifesta maggiormente quando non si utilizza la spalla e quindi durante la notte.

CHE COSA NON PUO’ FARE UN SOGGETTO CON UNA ROTTURA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI ?

I problemi principali sono rappresentati dall’incapacità e difficoltà di eseguire determinati movimenti lavorativi oppure sportivi. Questo si manifesta quando si devono eseguire attività di sollevamento della spalla, come pulire i vetri oppure giocare a tennis.

CHI E’ PIU’ A RISCHIO ?

Come abbiamo letto prima, sono più a rischio le persone adulte. Con il passare degli anni il rischio aumenta. Studi scientifici hanno dimostrato che sono ancora più a rischio soggetti diabetici, con disfunzioni tiroidee e fumatori (questi rappresentano anche fattori prognostici negativi nella guarigione).

Negli ultimi anni la pratica di attività sportive intense (come tennis, sollevamento pesi, cross-fit) ha aumentato la diffusione di elevate richieste funzionali in una determinata categoria di pazienti. Ne è conseguito un aumento dell’incidenza di traumi della spalla ed il riscontro di lesione della cuffia dei rotatori in pazienti sempre più giovani. In questi pazienti la riparazione precoce dei tendini rappresenta la soluzione ideale e risolutiva.

COSA SERVE PER PORRE DIAGNOSI DI LESIONE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI ?

Una visita accurata della spalla, associata ad una attenta analisi della storia clinica del paziente, consente nella maggior parte dei casi di diagnosticare una lesione della cuffia dei rotatori. La visita medica si deve sempre completare con esami specifici che aiutano a confermare la lesione e pianificare il trattamento più idoneo.

Gli esami che il nostro gruppo richiede più frequentemente sono rappresentati dalle radiografie della spalla in varie proiezioni (antero-posteriore, ascellare e a “Y” della scapola) e dalla Risonanza Magnetica Nucleare (RMN). Quest’ultimo esame permette non solo di documentare tutte le lesioni, comprese quelle non sospettate, ma anche di quantificarne il grado della rottura, lo stato dei tendini e lo stato/validità dei muscoli che muovono i tendini. (figura 2). Il solo esame ecografico non è sufficiente in quanto non fornisce tutte queste fondamentali informazioni.

Lesione della cuffia dei rotatori

QUALI SONO LE TERAPIE ?

Innanzitutto dipende dall’età e dall’attività fisica del paziente. Pazienti sedentari ed in età avanzata possono beneficiare di un primo approccio conservativo, infiltrativo e fisioterapico. A questo deve essere associato riposo (come non sollevare pesi, in particolare lontani dal corpo) e ghiaccio se il dolore è intenso. Nei pazienti giovani, con lesioni ben documentate dagli esami prescritti e con una netta sintomatologia, è indicata la riparazione chirurgica dei tendini.

IN CHE COSA CONSISTE LA RIPARAZIONE ARTROSCOPICA DELLA SPALLA ?

La tecnica artroscopica consiste nel vedere e nel riparare le’ articolazione tramite piccoli fori attraverso i quali si fanno passare una telecamera e sottili strumenti chirurgici. (figura 3) Questa tecnica riduce il dolore post-operatorio, riduce l’incidenza di complicazioni (quali l’infezione e la rigidità) e semplifica il recupero del movimento, ma non riduce i tempi di guarigione rispetto alla tecnica a cielo aperto in quanto la cicatrizzazione avviene in una determinata sequenza biologica.

La letteratura scientifica degli ultimi due decenni appoggia ampiamente questo tipo di approccio chirurgico nell’affrontare le lesioni della cuffia dei rotatori. Anche l’esperienza dell’autore è positiva per questo tipo di intervento avendo constatato i notevoli benefici della casistica dei propri pazienti.

La riparazione tendinea avviene mediante piccole viti (figura 4) su cui sono ancorate dei fili. (figura 5) Il passaggio dei fili attraverso i tendini avviene tramite appositi strumenti che permettono di penetrare il tessuto (figura 6) e ritirarli (figura 7). L’annodamento dei fili avviene tramite un apposito strumentario (chiamato spingi nodo) che permette una sicura chiusura della lesione attraverso un foro (figura 8a-8b).

Gesti chirurgici aggiuntivi possono essere rappresentati dalla bursectomia subacromiale (figura 9) e dall’acromioplastica (denominata anche decompressione subacromiale) per aumentare lo spazio di scorrimento dei tendini riparati (figura 10).

In alcuni tipi di rotture tendinee è possibile ridurre l’area della lesione accostando i margini mediante semplici punti chiamanti “side to side”. (figura 11) Questi punti vengono utilizzati in associazione con le ancore oppure da soli quando il tessuto osseo è troppo fragile per accogliere un ancora.

Lesione della cuffia dei rotatoriLesione della cuffia dei rotatoriLesione della cuffia dei rotatori

COSA SIGNIFICA “SUTURA SELETTIVA” O “FUNZIONALE” DELLA CUFFIA ?

La sutura selettiva della cuffia dei rotatori viene attuata quando non è possibile riparare completamente uno o più tendini, data la mancanza di tessuto tendineo valido, la sua eccessiva retrazione e la perdita di tono muscolare. (figura 12) Viene anche denominata sutura funzionale della cuffia dei rotatori oppure sutura parziale della cuffia dei rotatori. Questo in genere succede se si affronta l’intervento riparativo molto tempo dopo la rottura dei tendini. Una sutura selettiva comporta comunque un netto beneficio in termini di dolore e funzione della spalla, ma con un miglioramento minore per quanto riguarda la forza del braccio.
Lesione della cuffia dei rotatori

IN CHE COSA CONSISTE LA RIPARAZIONE A CIELO APERTO ?

Molto raramente non è possibile eseguire l’intervento in artroscopia per il rischio di un eccessivo sanguinamento che comprometterebbe una corretta visione in artroscopia e nelle revisioni, ossia lesioni già operate e fallite. In tale caso il dott. Giordano potrebbe preferire una tecnica a cielo aperto: è comunque un’eventualità molto rara.

IN CHE COSA CONSISTE IL TRANSFER TENDINEO ?

Il transfer tendineo viene utilizzato come chirurgia palliativa, quando non è possibile riparare neanche parzialmente la cuffia dei rotatori. I candidati sono pazienti particolarmente giovani e ancora non candidati ad una chirurgia mediante protesi inversa di spalla.

Vengono fondamentalmente utilizzati due tipo di tendini: il tendine gran dorsale per i difetti posteriori della cuffia dei rotatori e il tendine gran pettorale per i difetti anteriori della cuffia dei rotatori. Il primo consiste nel distacco del tendine gran dorsale (transfer del gran dorsale) e trasferimento (detto anche trasposizione) nella porzione posteriore della testa omerale. Questo intervento viene utilizzato per vicariare gli extra-rotatori (sottospinoso e piccolo rotondo) che sono particolarmente deboli. I risultati (parliamo sempre di una chirurgia palliativa) sono ottimi per dolore e funzione.

Per i difetti anteriori della cuffia (ossia quando non è possibile riparare il tendine sottoscapolare) si può eseguire il trasferimento del muscolo grande pettorale (transfer del grande pettorale) oppure più raramente del muscolo piccolo pettorale (transfer del piccolo pettorale) quando il difetto del sottoscapolare è solamente della sua metà superiore. Le trasposizioni anteriori sono meno efficaci di quelle posteriori in quanto i muscoli da trasporre sono biomeccanicamente meno favorevoli

E’ POSSIBILE MIGLIORARE LA CAPACITA’ DI GUARIGIONE DELLA RIPARAZIONE ?

Negli ultimi anni la ricerca sta cercando di “stimolare” le capacità di guarigione delle riparazioni non solo dei tendini della cuffia dei rotatori, ma anche di qualsiasi altro tessuto tendineo. In particolare è stata focalizzata l’attenzione sui cosiddetti “fattori di crescita” con risultati altalenanti e senza alcuna evidenza scientifica di certezza (in sostanza che possa fortemente essere consigliata). Anche il tentativo di sostituire le perdite tendinee mediante l’utilizzo tessuto sintetico oppure organico (chiamati anche patch tendinei oppure scaffold tendinei) ha fornito, negli ultimi anni, risultati deludenti e non ha trovato un consenso unanime nella letteratura internazionale.  Al contrario è stato dimostrato una significativa riduzione di capacità di guarigione nei fumatori, nei diabetici e nei soggetti con disfunzione tiroidea. Altre patologie correlate negativamente come l’ipertensione arteriosa ed ipercolesterolemia sono ad oggi sotto osservazione.

CON QUALE ANESTESIA SI ESEGUE L’INTERVENTO?

L’intervento può essere eseguito in anestesia loco-regionale oppure in anestesia generale. Il tipo di anestesia verrà discusso e concordato con il medico anestesista.

COME COMPORTARSI DOPO L’INTERVENTO ?

Il postoperatorio può variare se la lesione è piccola, se la sutura è stata solamente parziale oppure se la sutura è in tensione. Di solito il ritorno alle normali attività quotidiane e lavorative sedentarie (per esempio mansioni d’ufficio) avviene dopo 3-5 settimane. Pazienti che svolgono attività manuali o sportive pesanti dovranno aspettare più tempo per ritornare alla massima efficienza.

La gestione della spalla da parte del paziente dopo l’intervento è importante quanto l’intervento stesso: la migliore riparazione possibile può essere vanificata se non vengono rispettati scrupolosamente i tempi di guarigione.

Lesione della cuffia dei rotatori

Il recupero si divide in cinque fasi

  • Fase 1 PROTEZIONE SUTURA: (0-30 giorni) Subito dopo l’intervento, l’arto operato viene messo a riposo in un tutore con un piccolo cuscino (figura 13): il tempo di utilizzo dipende dai danni riscontrati nella spalla, ma dura di solito 3-5 settimane. Da subito (ma solamente se specificato) vengono incoraggiati piccoli movimenti della mano e del gomito rimuovendo il tutore 2-4 volte durante il giorno per 5 minuti. Dopo 4 settimane viene richiesta una radiografia della spalla per verificare la corretta posizione delle ancore metalliche (figura 14) nella testa omerale. Fase 2 RECUPERO MOVIMENTO PASSIVO: (30-90 giorni) si introducono movimenti passivi da effettuarsi mediante terapisti della riabilitazione dedicati. Il recupero deve avvenire prima di tutto sul piano scapolare, in seguito recuperando le rotazioni della spalla. Il recupero deve avvenire costantemente, possibilmente con l’articolazione in decoaptazione e non deve provocare eccessivamente dolore.

     

    Fase 3 RECUPERO MOVIMENTO ATTIVO: (30-180 giorni) Gli esercizi attivi (ossia utilizzando i muscoli della spalla) vengono iniziati dopo 4-6 settimane, possibilmente mediante elastici ed eseguendo una tonificazione selettiva di determinati muscoli indicati nelle visite di controllo a seguire che il paziente deve eseguire con il dott. Giordano. Questo è molto importante perché ogni lesione (e di conseguenza ogni riparazione chirurgica) è differente: pertanto la rieducazione deve essere personalizzata. Per lo stesso motivo i terapisti della riabilitazione devono seguire scrupolosamente le indicazioni del dott. Giordano.

     

    Fase 4 RECUPERO FUNZIONE E COORDINAZIONE: (5-8 mesi) In questa fase vengono incoraggiati sempre di più esercizi complessi e contro resistenza per recuperare movimento, forza e coordinazione. Servono a “risvegliare” i muscoli che sono stati bloccati dai mesi o anni di inattività prima dell’intervento e a ripristinare gli schemi motori persi. Questa fase è più rapida nel paziente più giovane e nei pazienti predisposti ad una buona coordinazione.

     

    Fase 5 RECUPERO PIENO DELLA FORZA: (8-18 mesi) In questa fase la guarigione tendinea è completa. Possono essere introdotti i massimi carichi consentiti alla spalla per il recupero completo della forza muscolare. Il paziente sperimenterà un costante miglioramento della sua funzione che si assesterà dopo 12-18 mesi dall’intervento.

    Nell’esperienza dell’autore la ginnastica in acqua (intesa come idrochinesiterapia: una ben determinata tecnica fisioterapica) facilita ed accelera il recupero funzionale dalla spalla operata.

    QUALI SONO I POSSIBILI RISCHI CHIRURGICI ?

Nessun intervento chirurgico è esente da possibili rischi e complicanze.Anche l’intervento di riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori può comportare problemi, seppure rari. I rischi che ho più frequentemente riscontrato sono la mancata guarigione parziale oppure totale della riparazione (ri-rottura) e la mobilizzazione (ossia fuoriuscita dall’osso) delle ancore. Questa seconda eventualità comporta un nuovo intervento di rimozione delle ancore e, se necessaria, una nuova riparazione. Questo è il motivo per cui l’autore richiede sempre una radiografia di controllo dopo alcune settimane dall’intervento. Altri rischi strettamente chirurgici sono: infezione, rigidità articolare, danneggiamento dei vasi e/o dei nervi. Ci sono inoltre rischi generici come anestesiologici e cardiocircolatori.

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