Artrosi e protesi del ginocchio

CHE COSA E’ L’ARTROSI DEL GINOCCHIO ?

Viene chiamata anche gonartrosi e si tratta di un consumo irreparabile del ginocchio che determina dolore e limitazione al movimento dell’articolazione. Nelle fasi iniziali il dolore non è ben localizzato ed è più intenso e si riduce quando il ginocchio si “riscalda” ossia quando viene utilizzato durante giornata. Nelle fasi più avanzate della patologia la limitazione (riduzione) del movimento diventa più marcata (figura 1), con dolore più intenso e sempre più legato all’ utilizzo. Nei casi più estremi il dolore è presente a riposo e durante i più piccoli movimenti. Purtroppo l’artrosi del ginocchio è una patologia che tende a peggiorare nel tempo, compromettendo anche i tendini che tendono a retrarsi e rendendo sempre più difficoltoso il recupero dell’articolarità.

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PERCHE’ UN GINOCCHIO DIVENTA ARTROSICO ?

La causa principale può essere l’uso eccessivo, in particolare in nelle persone con condizioni predisponenti. I fattori predisponenti sono rappresentati dal peso eccessivo e da lavori/attività svolte in piedi. Altre cause sono le gravi sofferenze osteocondrali, gli esiti di frattura, le deviazioni dell’asse dell’arto e le malattie reumatologiche.

CHE COSA SERVE PER PORRE DIAGNOSI DI ARTROSI DI GINOCCHIO ?

La patologia può essere agevolmente diagnosticata mediante esami radiografici completi del ginocchio che evidenzieranno una riduzione dello spazio articolare e la produzione di osso in più (osteofiti) dovuti ad un continuo sfregamento. (figura 2) Radiografie particolari, come la teleradiografia degli arti inferiori (figura 3), la proiezione postero-anteriore secondo Rosemberg (figura 4) e la proiezione assiale della rotula (figura 5) possono essere richieste per determinare meglio la patologia. Raramente può essere necessario un esame TAC per valutare la condizione e la qualità dell’osso, oppure un esame Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) per valutare la qualità dei tendini oppure l’estensione di una sofferenza osteocondrale tibiale e/o femorale.

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QUALI SONO LE TERAPIE ?

Nelle fasi iniziali il problema viene affrontato consigliando al paziente alcuni cicli di cinesiterapia per tonificare i muscoli intorno al ginocchio e per conservare il più possibile il movimento. La fisioterapia con macchinari mira a “sfiammare” l’articolazione quando dolente. Le infiltrazioni intra-articolari di condroprotettori come acido ialuronico (chiamato tecnicamente viscosupplementazione) aiutano a lubrificare l’articolazione e possono essere utili anch’esse nelle fasi iniziali. Nei gradi avanzati dell’artrosi è impossibile eseguire infiltrazioni. Nelle artriti infiammatorie il trattamento non può prescindere dal parere del medico reumatologo.

COME E QUANDO OPERARE ?

La sostituzione articolare con protesi viene suggerita in caso di artrosi avanzata. Al giorno d’oggi la tecnologia offre ottime soluzioni, permettendo al chirurgo di fornire al paziente un movimento funzionalmente completo del ginocchio in assenza di dolore. La protesi di ginocchio garantisce risultati a lungo termine fino a trent’anni.

Il tipo di protesi dipende dal tipo di artrosi. Il consumo articolare può essere localizzato solamente in una regione del ginocchio, lasciando indenne le altre.

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La causa di ciò può essere una leggera deviazione del ginocchio che predispone il consumo verso il lato deviato. Un secondo motivo per cui si consuma un solo comparto è rappresentato dall’osteonecrosi del ginocchio, che consiste nel collasso di una regione dell’osso ed un consumo precoce della sua cartilagine superficiale. In entrambi i casi la protesi ideale è rappresentata dalla protesi monocompartimentale, una mini protesi che comporta il rispetto di tutti i legamenti del ginocchio e che di fatto lo lascia indenne. Ciò permette un recupero molto veloce del ginocchio e delle funzioni del paziente.

Quando il consumo del ginocchio coinvolge tutti i comparti è necessario impiantare una protesi completa o totale di ginocchio. Essa consiste nella sostituzione delle sole superfici del ginocchio (vengono asportati pochi millimetri di superficie ossea) con l’interposizione di un supporto di polietilene che negli anni ha subito le principali innovazioni tecnologiche mediante l’introduzione di materiale altamente reticolato che consente di supportare altissimi carichi assiali e di taglio e permette una minor usura e una maggiore durata nel tempo della protesi.

IN CHE COSA CONSISTE L’INTERVENTO DI PROTESI DI GINOCCHIO ?

L’intervento di artroprotesi di ginocchio consiste nel praticare una via d’accesso anteriore, nella rimozione delle porzioni consumate dell’articolazione e nel posizionamento di una protesi in parte metallica e in parte di plastica. (figura 6) Le porzioni superiori ed inferiori metalliche rivestono rispettivamente il femore e la tibia. Tra queste si interpone la plastica che permette uno scorrimento morbido e l’ammortizzazione dell’articolazione. La stabilizzazione dell’impianto avviene sia nell’immediato mediante la cementazione con materiali sintetici, sia nel tempo con la guarigione dei tessuti intorno al ginocchio. La sostituzione della rotula (protesi di rotula) consiste nella resezione della superficie profonda e nell’impianto di una protesi che riveste la sua superficie che viene fissata all’osso mediante cemento (figura 7). Quando possibile e dove indicato, il chirurgo preferisce sempre aggiungere questo impianto in quanto rende il ginocchio meno dolente durante la flessione e più agevole l’uso del ginocchio sotto carico ed in flessione (per esempio quando si sale e si scende un gradino).
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CHE COSA E’ LA PROTESI MONOCOMPARTIMENTALE DI GINOCCHIO ?

Come accennato prima, la protesi mono compartimentale di ginocchio è la sostituzione di una sola porzione dell’articolazione con l’impianto di una protesi più piccola. (figura 8) Ha il vantaggio di una minore invasività e di un più veloce recupero post-operatorio in quanto necessita di un accesso più piccolo. Inoltre non si rende necessario distaccare alcun legamento conservando tutte le proprietà propriocettive del ginocchio. Di contro le restanti porzioni del ginocchio devono essere quasi del tutto indenni da fenomeni artrosici. E’ un intervento allettante sia per il chirurgo che per il paziente, ma ha ulteriori indicazioni.

  1. < 15° di deviazioni del ginocchio
  2. Presenza e funzionalità del legamento crociato anteriore
  3. Articolarità quasi conservata del ginocchio
  4. No artrite

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CHE COSA E’ LA PROTESI SEMIVINCOLATA DI GINOCCHIO ?

La protesi semivincolata di ginocchio (chiamata anche protesi di ginocchio a cerniera) è un impianto più stabile e complesso in quanto stabilizza maggiormente l’articolazione in tutte le direzioni. (figura 9). Viene utilizzata negli interventi di revisione (sostituzione di una protesi già esistente), nelle perdite di stabilità, nelle perdite d’osso e nelle gravi deformità del ginocchio.

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E’ un impianto più rigido che necessita di una maggiore stabilità della protesi stessa e che viene ottenuta impiantando su ogni componente uno stelo femorale e tibiale dentro i rispettivi canali. Esistono anche protesi completamente vincolate le cui indicazioni si collocano nei casi estremi di perdita ossea e legamentosa.

 

IN CHE COSA CONSISTE IL POST-OPERATORIO ?

Al post-operatorio ho dedicato una sezione a parte nel recupero rapido (vedi sezione “recupero rapido protesi di ginocchio e d’anca). Sostanzialmente consiste in un breve periodo di ricovero nell’ospedale dove viene eseguito l’intervento e successiva dimissione a casa oppure presso un centro di riabilitazione dove il paziente completerà il suo recupero. La deambulazione (significa camminare) avviene mediante l’utilizzo dei bastoni canadesi e servono a proteggere la guarigione ossea e della ferita intorno al ginocchio. L’utilizzo dei bastoni dura variabilmente 3-4 settimane.

Discorso a parte il “quanto” il paziente può camminare nel primo periodo: il recupero delle attività funzionali (camminare, andare in bagno, utilizzare le scale) avviene quasi subito, mentre l’uso prolungato del ginocchio (per esempio una lunga passeggiata) non può avvenire prima di due-tre mesi. Il post-operatorio nel primo mese è caratterizzato da tre regole:

  1. Tanti esercizi da seduti-sdraiati
  2. Tanto ghiaccio
  3. Poco in piedi

QUALI SONO I PROBLEMI CHE POSSONO INSORGERE ?

Nessun intervento chirurgico è esente da possibili rischi e complicanze.
Anche la sostituzione protesica di ginocchio può comportare problemi, seppure rari. I rischi strettamente chirurgici sono: infezione; flebite; trombo-embolico; sofferenza cutanea; lesioni vascolari e nervose; sindrome compartimentale; rigidità; fratture intra-operatorie e post-operatorie. Sono inoltre possibili rischi generici come anestesiologici e cardiocircolatori.

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